Vamos dessa vez abordar um outro problema muito comum na prática diária, que ainda causa muita dúvida tanto nos pacientes como também em muitos colegas cirurgiões.
Vamos falar dos pacientes que fazem uso de anticoagulantes.
Quase que diariamente recebo pacientes ansiosos e temerosos, pois necessitam de tratamento odontológico mas fazem uso dos “famigerados” anticoagulantes.
Os anticoagulantes são medicamentos muito comuns, muito empregados na clínica médica.
São predominantemente prescritos para a prevenção de tromboembolismo venoso, para portadores de próteses valvulares cardíacas, àqueles que tem risco de AVC, e para os portadores de uma série de doenças cardíacas crônicas. Enfim, é um medicamento importante, muito útil e imprescindível, porém, traz algumas consequências.
Primeiramente, quando o paciente chega até o nosso consultório relatando fazer uso de anticoagulante, devemos averiguar se realmente faz. Um outro grupo de medicamentos com mais ou menos a mesma função, que é prevenir a formação de coágulos, leva a uma séria confusão: os antiagregantes plaquetários. As plaquetas são a principal célula na formação do coágulo e na reparação tecidual, como eu já mencionei no estudo anterior em que tratamos das membranas de fibrina. São a primeira barreira a ser formada, dita “Tampão Plaquetário” , na formação do coágulo. Alguns medicamentos impedem a formação desse tampão plaquetário, retardando assim a formação do coágulo. Fazem parte desse grupo de medicamentos, a aspirina, o AAS, o clopidogrel e outros. Esses medicamentos não trazem problemas nem para a prática clínica diária e nem para a clínica cirúrgica.
Mas, os anticoagulantes sim, influenciam. Eles podem ser administrados via endovenosa, o que é mais comum em ambiente hospitalar, e o medicamento mais comum desse grupo é a heparina sódica ou pode ser administrados por via oral, que são os mais comuns e a droga mais usada é a varfarina sódica, que tem o nome comercial de Marevan, coumadin, Varfine e outros.
Na prática clínica diária , os anticoagulantes também não trazem complicações, a menos que estejam com sua atividade exacerbada como veremos adiante. Na prática cirúrgica, eles devem ser bem avaliados previamente.
A varfarina age como antagonista da vitamina K, substância importante em vários momentos da coagulação. A desvantagem da varfarina é que, seus níveis sanguíneos tem que ser monitorados constantemente e qualquer desequilíbrio pode levar a ineficiência da medicação ou a produção de hemorragias espontâneas. E ela também interage com alimentos e medicamentos comuns diários, alterando seu efeito.
A varfarina mexe com o balanço homeostático entre coagulação e anticoagulação, que é muito fino. Portanto um monitoramento constante a cada 30 dias deve ser feito. Deve-se averiguar o TAP (Tempo de atividade protrombínica), TP ( Tempo de protrombina) e o mais importante o RNI (Razão normalizada internacional), que são exames que vão analisar o efeito da coagulação ou da anticoagulação conforme se deseja. Para qualquer alteração nos valores pretendidos, ajustes da dose de varfarina devem ser providenciados.
Um paciente que apresente coagulação normal deverá apresentar RNI igual a 1. Os tratados com anticoagulantes devem ter o RNI entre 2 e 4, e nesse caso não oferecerão muito risco à prática cirúrgica, que é a que nos interessa. Contudo, se o RNI estiver acima de 4 poderemos ter uma reação de hemorragia. Se o RNI estiver mais alto ainda, o paciente poderá ter hemorragias espontâneas, pelo nariz, ouvido, gengiva, ânus, vagina, até mesmo “Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico”. São casos em que se observando os desajustes, o médico responsável deve ser contatado imediatamente.
Na nossa especialidade que é a implantodontia, estamos sempre muito atentos a essas ocorrências. Realizamos cirurgias diariamente, muitas das quais de grande porte. Os pacientes anticoagulados e ainda aqueles que tem doenças que interagem com os anticoagulantes, como o a diabetes, doenças hepáticas, renais e outras; são constantemente monitorados em todos os passos. Exames laboratoriais prévios são imprescindíveis e um planejamento minucioso e criterioso deve ser tomado.
Em cirurgias eletivas em pacientes com um risco baixo de tromboembolismo, podemos consultar o médico sobre a possibilidade da suspensão da administração da varfarina por um período de cinco dias antes da cirurgia até alguns poucos depois dela.
Usamos um protocolo bem definido para procedimentos cirúrgicos, que consiste dos seguintes passos:
1 – Anamnese profunda e minuciosa.
2 – Planejamento multidisciplinar, consultando a opinião do médico acerca da medicação anticoagulante.
3 – Exames laboratoriais específicos e avaliação da necessidade de ajustes da medicação.
4 – Sedação, controle da dor, infecções e inflamações.
5 – Procedimentos cirúrgicos o menos traumatizantes e o mais rápido possíveis.
6 – Ter a mão, materiais para controle de possíveis hemorragias.
7 – Suturas oclusivas.
No pós operatório, é muito importante a manutenção da limpeza da ferida cirúrgica, bem como evitar traumatismos de qualquer natureza. Caso ocorra algum sangramento anormal durante o pós operatório, o cirurgião dentista deverá ser comunicado imediatamente e a medicação pertinente deve ser administrada.
Uma questão importante e que sempre gera discussão é a prescrição de antibióticos para pacientes que fazem uso de anticoagulantes. Se a terapia prescrita for a de dose única para a prevenção de endocardite bacteriana, não há que se modificar a terapia anticoagulante.
Entretanto, se a prevenção vai se estender por dias, um controle da medicação e avaliação do RNI devem ser providenciados após três dias de uso contínuo do antibiótico.
Enfim, o tratamento cirúrgico de pacientes que estejam fazendo uso de anticoagulantes é plenamente possível. Deve-se fazer um planejamento minucioso, tomar os devidos cuidados, seguir normas, fazer correta avaliação laboratorial e estar preparado para intercorrências. Mas, sob cuidados de um profissional consciente os tratamentos são seguros e os pacientes não precisam se preocupar.
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